岁末年初安全生产重大事故隐患专项整治典型事故案例之二十七
“6·17”大舜实业厂区桶仓作业窒息事故调查报告
2017年6月17日，海南洋浦大舜实业有限公司（以下简称大舜实业公司）混凝土外加剂供应商王明桥在大舜实业公司厂区内将外加剂注入桶仓作业时，发生窒息事故，造成1人死亡。接到事故报告后，洋浦管委会领导高度重视，要求立即开展事故调查、做好事故善后工作。6月17日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，经管委会批准,由安监局牵头组织监察局、公安局、规划局、工会组成调查组对该事故展开调查，并邀请检察院参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施。
一、事故基本情况
（一）事故相关企业概况。
1、大舜实业公司成立于2004年3月，法定代表人焦健，公司经理张卫东，注册资本1000万元人民币。该企业主要从事于混凝土的生产、销售及检测，普通货运等经营活动，具有预拌混凝土专业承包资质。
2、上海宏漕混凝土有限公司（以下简称上海宏漕公司）成立于2002年2月，江守城为法定代表，黄毅任经理，注册资本2018万元人民币。经营范围：商品混凝土及制品生产，装卸服务，建筑装潢材料销售。企业有关资质、备案齐全有效。2017年2月16日，大舜实业公司与上海宏漕公司签订《管理团队聘用合同书》，合同中明确规定：大舜实业公司聘请上海宏漕公司管理团队参与公司管理，并承担其薪资待遇及其他费用，主导公司的发展方向和经营模式，最终决策权归大舜实业公司所有；上海宏漕公司安排管理人员负责大舜实业公司各个部门的管理工作，为大舜实业公司的内部管理提供技术支持。
（二）相关人员基本信息。
（三）人员伤亡和直接经济损失。
事故造成1人死亡，直接经济损失约21.9万元。
（四）事故经过与应急救援情况。
2017年6月16日23：50，按生产计划安排，上海宏漕公司物资部部长周培富（兼职安全管理人员、当晚值班领导）电话通知外加剂供应商王明桥送0.8吨外加剂到大舜实业公司。十几分钟后，王明桥驾驶货车到达大舜实业公司，用泵将外加剂注入桶仓（见图1），周培富在现场巡视，总调度长袁忠新在现场监护。操作工周鹏在操作室值班，通过计算机观察、控制生产设备的运行。作业中周鹏发现外加剂抽取故障，于是王明桥等人开始排查。王明桥通过顶部人孔看到桶仓内有漂浮杂物，准备下去检查疏通，周培富、袁忠新等人积极劝阻王明桥不要下去，王明桥回应称：外加剂无毒，对自己配制的产品心中有数。然后，在未采取任何安全防护措施的情况下，王明桥借助竹梯下到桶仓内清理杂物,疏通完毕准备出来时出现昏迷并倒在液体外加剂中。周鹏、周培富先后进入桶仓内救人，袁忠新跑去宿舍喊人救援、寻找救援工具。周鹏在里面感到头晕、呼吸不畅后很快出来了，周培富下去后试图用绳子将王明桥绑住拉出，但没有成功，不久也昏倒在桶仓中。现场人员立即报告公安、消防部门，并拨打120。期间，现场人员继续采取措施救援，袁忠新使用铁镐竭尽全力把桶仓凿出一个长约20厘米的洞。
6月17日凌晨1：00，消防、公安干警和医务人员陆续到达现场开展救援。消防战士把桶仓切开一个出口并成功救出周培富和王明桥。周培富出来后自己可以走路和洗澡，王明桥一直处于昏迷状态。凌晨1：30，王明桥在大舜实业公司经抢救无效死亡。凌晨1：42，安监局接到事故报告并赶赴现场了解情况。曾进入桶仓救人的周鹏、周培富到医院进行了体检，身体正常。
6月26日,大舜实业公司同死者家属达成协议，结清了货款并给予一定的人道补偿、协助处理善后事宜。
以上情况，由事故调查组现场勘查、询问笔录等相关证据支持。经调查，监控事故作业区域的监控设备在事故发生前长期处于损坏状态。
二、事故原因
（一）直接原因。
事故直接原因是：王明桥安全意识淡薄，未经通风和气体检测违章进入桶仓检修，因仓内氧浓度不足造成窒息死亡。
（二）间接原因。
大舜实业公司对员工安全生产教育和培训不到位，现场从业人员对有限空间作业认识不足、未有效阻止王明桥违章进入有限空间作业。事故发生后，现场人员救援过程中险些酿成次生事故。
三、事故性质与责任认定
（一）事故性质。
经调查认定，“6·17”大舜实业厂区桶仓作业窒息事故是一起一般生产安全事故。
（二）责任认定。
1、王明桥安全知识不足、安全意识淡薄、安全技能匮乏，不听从现场人员劝阻、违章进入自己所有桶仓作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第十八条的规定，应负事故主体责任。
2、大舜实业公司未按照规定对员工进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。周培富现场安全管理不严、违章施救的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应负现场安全监管责任。
四、由有关部门依法对事故责任单位及责任人员进行处理
五、事故整改措施
（一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业认真总结事故教训，举一反三，开展一次有限空间作业教育整顿，坚决杜绝此类事故发生。
（二）大舜实业公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，严格落实企业安全生产责任制，加强供应商、承包商的安全管理，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，建立、健全各项安全生产规章制度和安全教育培训档案。
来源：洋浦经济开发区